(一)发病原因

　　1.链球菌感染和免疫反应学说 风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明但目前公认风湿热是由于A组β型链球菌咽部感染后产生自身免疫性疾病

　　其根据为：

　　①在发病前1 ～3周常有溶血性链球菌感染如咽峡炎扁桃体炎或猩红热的历史
 

　　②大多数风湿热患者的咽培养有A组β溶血性链球菌生长或血清中抗链球菌抗体显著升高如抗链球菌溶血素O(ASO)等

　　③链球菌感染流行后风湿热的发病率增高

　　④应用青霉素治疗和预防溶血性链球菌感染可防止风湿热的复发甚至减少首次发病蛤是风湿热发病后用大剂量青霉素治疗并不影响其病程而且风湿热的发病不是在链球菌感染的当时而是感染后1～3周

　　因此目前大都认为风湿热的发病是由于链球菌感染引起的免疫反应链球菌细胞成分及其菌外产物具有高度抗原性及特异性人体感染链球菌后产生特异性抗体这些抗体和抗原物质在结缔组织内导致退变和溶解凡链球菌感染后抗体产生较多的发生风湿热的机会也越多风湿热患者的ASO或其它链球菌抗体滴定度较一般无并发症的链球菌感染患者为多这也支持免疫反应为发病机理的看法

　　2.病毒感染学说 近年来有关学者对病毒感染学说较为关注认为风湿热可能与柯萨奇B3B4病毒感染有关

　　3.遗传因素 最近发现风湿热患者中有遗传标记存在应用一种含有称为883 B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清大约72%风湿热患者呈阳性反应

　　4.免疫功能 免疫功能状态的变化也可能参与风湿热的发生

　　(二)发病机制

　　1.发病机制

　　(1)链球菌感染和免疫反应学说：虽然风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明但目前公认风湿热是由于A组β型链球菌咽部感染后产生自身免疫性疾病业已证实人体组织和链球菌的某些结构有交叉抗原性因此机体可错将链球菌误认为是“自体”而不产生正常免疫反应将其清除;一旦机体免疫功能发生改变链球菌作为抗原进入人体可产生相应抗体目前已能检出多种自身抗体如抗心肌抗体抗M蛋白抗体抗心瓣膜多糖抗体抗神经元抗体等该类抗体不仅与链球菌有关抗原发生反应同时也可作用于自身心肌心瓣膜神经组织及结缔组织的有关抗原造成自身免疫反应导致相应组织损伤引起风湿热的发生在风湿热的发生发展过程中细胞免疫机制也起重要作用通过免疫组织化学技术证实风湿热病灶以T淋巴细胞浸润为主风湿热患者血循环中有淋巴细胞反应增强以及一系列细胞免疫反应标记物激活如白介素(IL-1IL-2)肿瘤坏死因子-γ(TNF-γ)增高白细胞移动抑制作用增强自然杀伤细胞(NK)和单核细胞毒性增高T淋巴细胞对链球菌抗原反应加强吞噬细胞产生自由基外周血和心脏组织细胞中促凝血活性增高等均表明细胞免疫在风湿热发病过程中起重要作用

　　(2)病毒感染学说：近年来有关学者对病毒感染学说较为关注认为风湿热可能与柯萨奇B3B4病毒感染有关其根据是：①在部分风心病患者血清中柯萨奇B3B4抗体滴定度明显升高;②风心病患者左房及心瓣膜上曾发现嗜心病毒;③当爪哇猴感染柯萨奇B4病毒后可产生类似风心病的病理改变但此学说尚未被普遍接受且难以解释青霉素确实对预防风湿热复发有显著疗效不少学者认为病毒感染可能为链球菌感染创造条件在风湿热发生过程中起诱因作用

　　(3)遗传因素：最近发现风湿热患者中有遗传标记存在应用一种含有称为883 B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清大约72%风湿热患者呈阳性反应针对B细胞同种抗原也已产生出单克隆抗体D8/17急性风湿热患者80%～100%呈阳性而对照组仅15%阳性因此有可能采用单克隆抗体来筛选急性风湿热易感人群通过免疫遗传学的研究发现风湿热患者及其亲属中其免疫系统的细胞上有特殊的抗原表达多数报告伴同HLA-DR4频率增高此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位点出现频率增高该研究的进展有可能在广大人群中发现风湿热和易患者以进行针对性防治多数学者认为遗传因素可作为易患因素之一但同一家庭中多个成员的发病最可能原因还是与生活环境相同和易于互相感染有关

　　(4)免疫功能：免疫功能状态的变化也可能参与风湿热的发生在风湿热和风湿活动时常有免疫球蛋白IgGIgA和IgM升高;血中虽有白细胞增多但其吞噬能力降低淋巴细胞转化试验结果显示淋巴细胞向原淋巴细胞转化率降低表明有细胞免疫功能缺陷此外细胞介导的免疫反应在本病病程中也很重要

　　至于营养不良学说微量元素与风湿热的关系(目前发现缺锌与风湿热及风心病的免疫病理学机制有密切关系)内分泌障碍等还在继续探索中总之风湿热的发病机制错综复杂它是链球菌咽部感染后和机体免疫状态等多种因素共同作用的结果
 

　　2.病理 风湿热是全身性结缔组织炎症根据病变发生的过程可以分为3期

　　(1)变性渗出期：结缔组织中胶原纤维分裂肿胀形成玻璃样和纤维素样变性变性病灶周围有淋巴细胞浆细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞等炎症反应的细胞浸润本期可持续1～2个月恢复或进入第23期

　　(2)增殖期：在上述病变的基础上出现风湿性肉芽肿或风湿小体(Aschoff body)这是风湿热的特征性病变是病理学确诊风湿热的依据和风湿活动的指标小体中央有纤维素样坏死其边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润并有风湿细胞风湿细胞呈圆形椭圆形或多角形胞浆丰富呈嗜碱性胞核空具有明显的核仁有时出现双核或多核形成巨细胞而进入硬化期此期可持续3～4个月

　　(3)硬化期：风湿小体中央的变性坏死物质逐渐被吸收渗出的炎症细胞减少纤维组织增生在肉芽肿部位形成瘢痕组织

　　由于本病常反复发作上述3期的发展过程可交错存在历时需4～6个月第1期和第2期中常伴有浆液渗出和炎症细胞浸润这种渗出性病变在很大程度上决定着临床上各种症状的产生在关节和心包的病理变化以渗出性为主而瘢痕的形成则主要限于心内膜和心肌特别是瓣膜

　　风湿热的炎症病变累及全身结缔组织的胶原纤维早期以关节和心脏受累为多而后以心脏损害为主各期病变在受累器官中有所侧重如在关节和心包以渗出为主形成关节炎和心包炎以后渗出物可完全吸收少数心包渗出物吸收不完全极化形成部分粘连在心肌和心内膜主要是增殖性病变以后形成瘢痕增殖心瓣膜的增殖性病变及粘连常导致慢性风湿性心瓣膜病
 

(责任编辑：木木)