青春期功能失调性宫血

　　1 病理生理

　　青春期功血是雌激素突破或雌激素撤退性出血，在缺乏孕激素抑制子宫内膜生长和周期性子宫内膜脱落的情况下，子宫内膜异常增生的同时缺乏相应的组织结构支持。子宫内膜组织血管密度异常增加，腺体呈现“背靠背”现象，缺乏雌激素的规则刺激导致基质结构不够紧密或致密层没能良好发育。这种子宫内膜非常脆弱，可发生自发性表浅突破性出血，这种出血是不定时和非同步的，当一个出血灶愈合，而另一处可发生新的突破性出血，形成恶性循环。最后，流血过多和延长不仅仅是因为子宫内膜组织脱落较多，更重要的是组织不规则、突然的随机破损并伴有多血管通道的开放。血管失去节律性收缩，螺旋动脉缺乏紧密地卷曲和规则的萎陷，故不能于子宫内膜脱落后自行止血。无排卵性子宫内膜组织仅能依赖内源性雌激素的“修复”作用达到局部止血的目的。

　　2 诊断

　　青春期功血的诊断多采用排除法，关键是除外非生殖道(泌尿道、直肠肛门)及生殖道其他部位(宫颈、阴道)的出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血。体格检查可得到许多诊断线索，如多毛症、痊疮、溢乳、甲状腺肿大、饮食性疾病、皮肤淤斑等;通过盆腔检查可发现子宫畸形等病变。实验室检查有助于诊断，如血小板检查、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间和出血时间测定、HCG、泌乳素测定、甲状腺和肝功能检查以及宫颈脱落细胞学检查等.。子宫内膜病理有助于最后诊断。

　　3.1鉴别诊断

　　凝血功能障碍虽然青春期功血最常见的原因是无排卵，但仍有20%的青春期少女为出血性疾病。一些研究表明，月经血多的患者中12%一33%有凝血障碍性疾病，常见的有血小板减少症、特发性血小板减少症、血友病、白血病、血小板功能缺陷(2l。血友病最常见，第VI因子缺乏占13%，第XI因子缺乏占4%。大量出血，血红蛋白<100扩L的青春期功血患者中有25%的患者有凝血障碍。初潮即大量出血的患者50%有凝血障碍。由于血小板和纤维蛋白的作用，正常的月经期出血是自限性的，而有凝血机制障碍的患者其出血特点是周期规则，经量过多。

　　3.2内分泌疾病

　　月经失调常为内分泌疾病的首发症状。最常引起异常子宫出血的是甲状腺疾病[’]。通常，甲状腺功能低下会引起月经血量过多，甲状腺功能亢进会引起月经血量过少。由泌乳素瘤或特定的药物如地西浮引起的高泌乳素血症也能引起无排卵和异常子宫出血〔’〕。有多毛、痊疮和持续月经不规则的患者应考虑多囊卵巢综合征(PCOS)，最近有证据表明，有癫响的患者多伴有多囊卵巢。其他需要考虑的疾病有肾上腺皮质增生，库欣综合征，肝、肾功能异常和红斑狼疮等。肝功能异常影响雌激素代谢或凝血因子的合成，肾功能衰竭透析治疗后会引起不规则和严重的出血，红斑狼疮引起的出血是由于损伤血管功能或血液抗凝抗体作用所致。

　　3.3

　　妊娠并发症任何伴有不规则流血的青春期患者均有妊娠的可能性，应进行妊娠试验，如果是阳性需进一步检查血清任HCG和阴式超声检查，以排除流产、异位妊娠和滋养细胞疾病的可能性。
 

　　3.4

　　生殖道疾病任何创伤、感染、肿瘤或畸形均有可能引起异常子宫出血。每100()到300()个新生儿中就有1例女性生殖道先天性畸形，大多数畸形在月经初潮的时候才发现，通常外生殖器是正常的[5l。感染包括一般炎症和特异性炎症(性传播疾病和结核)。阴道内异物通常会有出血并有异味的东西排出。宫颈息肉、宫颈癌、宫颈炎也能引起出血。青春期少女发生宫颈癌的可能性很小，可能发生于那些年龄较小即有性生活的人群中。大量持续流血的患者应排除分泌雌激素的卵巢肿瘤。此外，子宫病变例如息肉和纤维瘤能导致异常子宫流血，很少见。

　　3.5
 

　　其他原因引起青春期少女异常子宫流血的原因还有饮食紊乱、精神紧张、过度运动和节食。此外，有些能增加肝脏细胞色素P450生成的药物能诱导类固醇激素的快速代谢，降低生物活性而引起子宫流血。
 

　　4.０

　　治疗青春期功血患者对内分泌治疗有效。具体方案应根据患者病程、血红蛋白水平、既往治疗效果，有无生育或避孕要求等因素而制定，总的原则是出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血。血止后应根据患者的需要选择合适的方案，控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。

　　4.1

　　抗前列腺素药物青春期功血患者大量出血而导致贫血的现象不常见，WHO研究发现，只有5%的患者流血时间超过7d,0.5% 的患者流血时间超过10d[61。如果流血不规则，但是没有严重到影响正常的活动时可以给前列腺素抑制剂(布洛芬或甲灭酸)，可能的机制是改变了促进血小板聚集的血管收缩性物质一血栓素(TXAZ)和抗血小板聚集的舒血管物质一前列环素(PGIZ)的平衡。出血量可减少40%一50%，同时能缓解痛经。
 

　　4.2

　　孕激素治疗单独使用孕激素(孕激素内膜脱落法)是治疗无排卵型功血的有效方法。针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者以足够量的孕酮或孕激素，抑制雌激素及其受体功能和雌激素介导的致癌基因的转录，而呈现对子宫内膜的抗有丝分裂和抗生长作用[61。使增生的内膜转变为分泌期，停药2 -3d后，内膜规则脱落。出现为期7一10d的撤退出血，即所谓的“药物性刮宫”，内膜脱落干净，在内源性雌激素的影响下，内膜修复而止血。

　　常用的方案为肌注黄体酮，每日20mg连续至少10d;对于月经过多和月经过频者，则每月应用孕激素10一14d,亦可口服安宫黄体酮每天5一拍mg;或者是微粉化孕酮(安琪坦)每天100 - 200mg，自月经周期第16天开始使用[910本法的优点是效果确实可靠，缺点是近期内必然有进一步的失血，若累及于宫腔的内膜较厚则撤退出血量会很多，可导致血红蛋白进一步下降，为了减少撤退出血量可配伍丙酸皋酮每日25 - 50mg与黄体酮同时肌注。在撤退出血量多时可卧床休息给一般止血剂，必要时输血。若撤退出血持续10d以上不止，应怀疑器质性疾病的存在。如患者愿用避孕药，口服避孕药是较好的选择。
 

　　4.3

　　雌激素治疗子宫内膜的长期不规则破坏和脱落能导致内膜变薄，这种情况下单独使用孕激素不能止血，如果没有雌激素禁忌证，应以大剂量雌激素使增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复创面而止血。不同患者止血的雌激素有效剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关，原则上应以最小的有效剂量达到止血目的[’“〕。如无排卵型出血呈现急性和大量出血时可采用大量的雌激素治疗，可用苯甲酸雌二醇每日4一12mg肌注，使出血在2 -3d内停止。出血停止是子宫内膜完全修复的标志，也是雌激素促进在毛细血管水平凝血的结果。当出血量减少时，可以开始口服小剂量雌激素治疗(结合型雌激素1.25 mg/d或雌二醇2mg/d，连用7一10d)。当呈中度出血时，也应采用大剂量的雌激素治疗，结合型雌激素1.25 mg或雌二醇2mg，每4hl次，连续治疗24h。待血止后，逐渐减量至每天1次，连用7一10d。所有的雌激素治疗均须序贯应用孕激素治疗，停药后出现撤退出血。

　　4.4

　　口服避孕药治疗任何一种雌、孕激素复合型单项片剂均有效。每日2次，每次1片口服，连续5 -7d，尽管流血多于12一24h内停止，仍应继续服药治疗。如流血仍不停止应考虑其他诊断。如出血量快速减少，应继续治疗1周，并检查凝血功能，输血或补充铁剂。停药后2一4d将有严重的撤退出血，此时雌、孕激素诱导的内部结构紧密变化，形成的致密假蜕膜反应，可以避免因子宫内膜组织脆弱而发生的持续性突破性出血，停药后能很快止血。并在停药前向患者交待，以免误认为疾病复发或治疗失败。月经第5天开始常规口服避孕药，重复治疗几个周期月经量逐渐减少且规律，此方法能限制子宫内膜生长，并使过度增生的子宫内膜退化至正常水平。如患者不需要避孕，口服3个周期后可停药，停药后若无月经来潮应怀疑无排卵型功血复发，排除妊娠后可配伍使用孕激素治疗。必要时还可继续应用口服避孕药。同时应补充铁制剂，3-6个月后再复查血红蛋白，治疗时间的长短应根据贫血的严重程度来决定。

　　4.5
 

　　诊断性刮宫功血应用性激素治疗是以子宫内膜的生理解剖特点和子宫内膜对激素反应性为基础来进行的。除罕见的功血和生殖道器质性病变引起的出血必须进行宫颈扩张和刮宫外，恰当的性激素治疗可免除患者的手术之苦。对于未婚少女，如果怀疑为子宫内膜恶性病变，则必须经过其监护人和本人同意的情况下进行诊断性刮宫。

　　５.０

　　预后青春 期 功 血患者最终能否建立正常的月经周期，与病程长短有关。发病4年内建立正常周期者占63.2%，病程长于4年者较难自然痊愈，可能合并多囊卵巢综合征。